Travelers 'FAQ

Förekomst

• Den viktigaste faktorn för risk är resmål, och det finns regionala skillnader i både risken för och etiologi av diarré.
• Världen delas vanligtvis in i tre kvaliteter av risk: låg, medel och hög.
  • Låg risk länder är USA, Kanada, Australien, Nya Zeeland, Japan och länderna i norra och västra Europa.
  • Intermediate-riskländer inkluderar de i östra Europa, Sydafrika, och några av de Karibiska öarna.
  • Högriskområden omfattar de flesta av Asien, Mellanöstern, Afrika, Mexiko och Central-och Sydamerika.

Risk för resenärer

Turistdiarré uppstår lika ofta hos manliga och kvinnliga resenärerna och är vanligare hos unga vuxna än hos äldre. På kort sikt resenärer verkar anfall av TD inte att skydda mot framtida attacker, och mer än en episod av TD kan ske under en enda resa. En kohort av utlänningar som bosätter sig i Katmandu, Nepal, fick i medeltal 3,2 episoder av TD per person i sitt första år. I mer tempererade regioner kan det finnas säsongsmässiga variationer i diarré risk. I Sydasien, till exempel under de varma månaderna före monsunen, är mycket högre TD attack priser vanligast rapporterade.

I miljöer där många människor inte har tillgång till VVS eller uthus, kommer mängden avföring föroreningar i miljön bli högre och mer tillgänglig för flugor. Otillräcklig elektrisk kapacitet kan leda till frekventa strömavbrott eller dåligt fungerande kyl, vilket kan resultera i farliga förvaring av livsmedel och en ökad risk för sjukdom. Otillräcklig vattenförsörjning kan leda till avsaknad av sänkor för handtvätt med restaurangpersonalen. Dålig utbildning i hantering och beredning av livsmedel kan leda till korskontaminering från kött och otillräckliga sterilisering av ytor matlagning och köksredskap. På destinationer där en effektiv livsmedelshantering kurser har lämnats, har risken för TD visat sig minska. Det bör dock noteras att patogener som orsakar TD är inte unika för utvecklingsländer. Risken för TD är förknippad med hygieniska förhållanden i specifika destinationer och hantering och beredning av mat i restauranger i utvecklade länder.

Klinisk Presentation

• Bakteriell diarré uppvisar plötslig besvärande symtom som kan variera från milda kramper och akuta lös avföring, till svår buksmärta, feber, kräkningar och blodig diarré.
• Virala tarmpatogener närvarande i en liknande sätt till bakteriella patogener, men med norovirus kräkning kan vara mer framträdande.
• Protozo diarré, såsom den som orsakas av Giardia intestinalis, eller Entamoeba histolytica, har i allmänhet en mer gradvis insättande av lågvärdiga symptom, med 2-5 lös avföring per dag.
• Inkubationstiden för patogener kan vara en ledtråd till etiologin av TD.
  • Bakteriella och virala patogener har en inkubationsperiod av 6-48 timmar.
  • Protozoer patogener har i allmänhet en inkubationstid på 1-2 veckor och sällan finns i de första veckorna av resor. Ett undantag kan vara Cyclospora cayetanensis, vilket kan presentera snabbt i områden med hög risk.
• Obehandlad bakteriell diarré varar 3-5 dagar. Virusdiarré varar 2-3 dagar. Protozoer diarré kan kvarstå i veckor till månader utan behandling.
• En akut anfall av gastroenterit kan leda till ihållande gastrointestinala symtom, även i frånvaro av en fortsatt infektion (se långlivade turistdiarré avsnitt i kapitel 4). Andra postinfectious följdtillstånd inkluderar reaktiv artrit och Guillain-Barrés syndrom.

Förebyggande åtgärder för resenärer

• För resenärer till högriskområden, kan flera metoder rekommenderas som kan minska men aldrig helt eliminera risken för TD. Dessa innefattar-
  • Instruktion om mat och dryck val
  • Användning av ämnen än antimikrobiella läkemedel för profylax
  • Användning av antibiotika i förebyggande syfte
• Redovisat små behållare av hand-desinfektion lösningar eller geler (innehållande minst 60% alkohol) kan göra det lättare för resenärerna att rengöra händerna innan du äter.

Mat och dryck val

Vård i valet mat och dryck för konsumtion kan minska risken för att förvärva TD. Resenärer bör informeras om att livsmedel som nyligen kokas och serveras rykande het är säkrare än livsmedel som kan ha suttit en tid i köket eller i en buffé. Försiktighet bör iakttas för att undvika drycker utspädda med nonpotable vatten (rekonstituerade fruktjuicer, is och mjölk) och livsmedel tvättas i nonpotable vatten, såsom sallader. Andra riskfyllda mat inkluderar rått eller dåligt tillagat kött och skaldjur, och oskalade råa frukter och grönsaker. Säkra drycker inkluderar de som är på flaska och förseglade, eller kolsyrat. Kokt drycker och de behandlas på lämpligt sätt med jod eller klor kan också på ett säkert sätt konsumeras. Även mat och vatten försiktighetsåtgärder fortsätter att rekommendera, kanske resenärer inte alltid kan alltid följa de råd. Dessutom har många av de faktorer som garanterar livsmedelssäkerheten, såsom restaurang hygien, är ute ur resenärens kontroll.

Nonantimicrobial Läkemedel för profylax

Det primära medlet studerats för förhindrande av TD än antimikrobiella läkemedel, är vismutsubsalicylat (BSS), som är den aktiva ingrediensen i Pepto-Bismol. Studier från Mexiko har visat detta medel (intogs dagligen antingen 2 oz av vätska eller två tuggtabletter fyra gånger per dag) reducerar förekomsten av TD från 40% till 14%. BSS orsakar ofta svärtning i tungan och avföring och kan orsaka illamående, förstoppning, och sällan tinnitus. BSS bör undvikas av resenärer med aspirin allergi, njurinsufficiens, och gikt, och av dem tar blodförtunnande medel, probenecid eller metotrexat. I resande acetylsalicylsyra eller salicylater av andra orsaker, kan användningen av BSS resultera i salicylatförgiftning. Försiktighet bör iakttas vid administrering av BSS för barn med virala infektioner, såsom vattkoppor eller influensa, på grund av risken för Reyes syndrom. BSS rekommenderas inte till barn <3 år. Studier har inte visat säkerhet BSS användning under perioder> 3 veckor.

Användningen av probiotika, såsom Lactobacillus GG och Saccharomyces boulardii, har studerats för att förebygga TD i begränsat antal ämnen. Resultaten är ofullständiga, delvis på grund standardiserade preparat av dessa bakterier är inte tillförlitligt tillgängliga.

Antibiotikaprofylax

Profylaktisk antibiotika har visat sig vara ganska effektiva för att förebygga TD. Kontrollerade studier har visat att diarré attack priser sänks från 40% till 4% av användningen av antibiotika. Den profylaktiska antibiotika val har förändrats under de senaste decennierna som resistensmönster har utvecklats. Medel såsom trimetoprim-sulfametoxazol och doxycyklin inte längre anses vara effektiva antimikrobiella medel mot enteriska bakteriella patogener. Fluorokinoloner har varit de mest effektiva antibiotika för profylax och behandling av bakteriella TD patogener, men ökar resistens mot dessa medel, främst bland Campylobacter species kan begränsa deras nytta i framtiden. En icke-absorberbara antibiotika, rifaximin, håller på att undersökas för dess potentiella användning i TD profylax. I den enda studie som publicerats hittills, minskade rifaximin risken för TD i resande till Mexiko med 77%. Vid denna tid bör profylaktisk antibiotika inte rekommenderas för de flesta resenärer. Förutom att ge något skydd mot icke-bakteriella patogener, kan användningen av antibiotika i samband med allergiska eller biverkningar i en viss procent av resenärerna. Användningen av antibiotika i förebyggande syfte bör vägas mot resultatet av att använda snabb, tidig själv behandling med antibiotika när TD uppträda, vilket kan begränsa varaktigheten av sjukdom som 6-24 timmar i de flesta fall.

Antibiotikaprofylax kan övervägas för kortsiktiga resenärer som är hög risk värdar (såsom dem som är immunsupprimerade) eller tar kritiska resor under vilken även ett kort anfall av diarré kan påverka syftet med resan.

Behandling

Antibiotika är den huvudsakliga delen i behandlingen av TD. Adjunktiva medel som används för symtomatisk kontroll kan också rekommenderas.

Antibiotika

Som bakteriella orsaker till TD långt fler än andra mikrobiella etiologier förblir empirisk behandling med en antibiotika riktad mot enteriska bakteriella patogener den bästa terapin för TD. Nyttan av behandling av TD med antibiotika har bevisats i ett flertal studier. Effektiviteten av en viss antimikrobiell beror på etiologiska agens och dess antibiotiska känslighet. Både som empirisk terapi eller för behandling av en viss bakteriell patogen, första linjens antibiotika inkluderar de i fluorokinolongruppen, såsom ciprofloxacin eller levofloxacin. Ökad mikrobiell resistens mot fluorokinoloner, särskilt bland isolat av campylobacter, kan begränsa deras användbarhet i vissa destinationer som Thailand, där Campylobacter är vanligt. Enstaka anekdotiska fallrapporter av resistenta Campylobacter diarré förekomma regelbundet från andra destinationer. Ett alternativ till de fluorokinoloner i denna situation är azitromycin. Rifaximin har godkänts för behandling av TD orsakad av icke-invasiv stammar av E. E. coli. Eftersom det ofta är svårt för resenärerna att skilja mellan invasiva och icke-invasiv diarré och eftersom de skulle behöva bära en back-up läkemedel i händelse av invasiva diarré, är den totala nyttan av rifaximin som empiriska egenvård för att vara bestämdes.

Engångsdos eller 1-dag terapi för TD med en fluorokinolon är väl etablerad, både av kliniska prövningar och klinisk erfarenhet. Den bästa kuren för azitromycin behandling är ännu inte fastställts. En studie använde en engångsdos på 1.000 mg, men biverkningar (främst illamående) kan begränsa godkännande av denna stora dos. Azitromycin, 500 mg per dag i 1-2 dagar, visas vara effektiv i de flesta fall av TD.

Antimotility Agents

Antimotility medel ger symptomlindring och fungerar som användbara komplement till antibiotikabehandling i TD. Syntetiska opiater, såsom loperamid och difenoxylat, kan minska frekvensen avföring och göra det möjligt resenärer att rida på ett flygplan eller buss i avvaktan på effekterna av antibiotika. Loperamid verkar ha antisekretoriska egenskaper också. Säkerheten hos loperamid när den används tillsammans med en lämplig antibiotika har varit väl etablerat, även i fall av invasiva patogener. Loperamid kan användas till barn, och flytande formuleringar är tillgängliga. I praktiken är dock dessa läkemedel sällan ges till små barn.

Oral återhydreringsterapi

Vätskor och elektrolyter går förlorade vid TD, och påfyllning är viktigt, särskilt hos yngre barn eller vuxna med kronisk medicinsk sjukdom. Hos vuxna resenärer som annars är friska, är svår uttorkning till följd av TD ovanliga om långvariga kräkningar är närvarande. Trots förblir utbyte av flytande förlusterna ett viktigt komplement till annan terapi och hjälper resenären att må bättre snabbare. Resenärer bör komma ihåg att använda endast drycker som förseglas eller kolsyrade, eller på annat sätt kända som skall renas. För svårare vätskeförlust är ersättare bäst med orala vätskeersättningslösningar (ORS), såsom WHO ORS lösningar som är allmänt tillgängliga i butiker och apotek i de flesta utvecklingsländer (se tabell 2-25 för detaljer). ORS framställs genom att tillsätta en paket till lämplig volym av kokt eller behandlat vatten. Resande kan finna många ORS formuleringar att vara relativt oaptitlig, på grund av deras sälta. I de flesta fall kan rehydrering upprätthållas med någon välsmakande vätska.

Behandling av TD förorsakade av protozoer

Den vanligaste parasitiska orsaken TD är Giardia intestinalis och behandlingsalternativ innefattar metronidazol, tinidazol och nitazoxanid. Även kryptosporidios är oftast en självbegränsande sjukdom i immunkompetenta personer kan Nitazoxanide betraktas som ett behandlingsalternativ. Cyclosporiasis behandlas med trimetoprim-sulfametoxazol. Behandling av amöbainfektion är med metronidazol eller tinidazol, följt av behandling med en luminal medel såsom paromomycin.

Behandling för barn

Barn som följer sina föräldrar på resor till högriskområden destinationer kan förväntas ha TD också. Det finns ingen anledning att undanhålla antibiotika från barn som insjuknar TD. Hos äldre barn och tonåringar, behandlingsrekommendationer för TD följa dem för vuxna, med eventuella justeringar i dosen av medicinen. Makrolider såsom azitromycin anses första raden antibiotikabehandling hos barn, även om vissa experter nu använda kort kurs fluorokinolon terapi för resande under 18 års ålder. Rifaximin har godkänts för användning med början vid 12 års ålder.

Spädbarn och yngre barn är högre risk att utveckla uttorkning från TD, som bäst förhindras genom tidig användning av ORS lösningar. Barn som ammas bör fortsätta att sjuksköterska på efterfrågan och flaskuppfödda spädbarn kan fortsätta att dricka sitt formel. Äldre spädbarn och barn kan äta en vanlig kost, beroende på graden av sin aptit när de är sjuka. Spädbarn i blöjor är i riskzonen för att utveckla en smärtsam, ecxematous utslag på sina skinkor som svar på den flytande avföringen. Hydrokortison kräm kommer snabbt att förbättra detta utslag. Mer information om diarré och uttorkning diskuteras i Resa säkert med spädbarn och barn i kapitel 7.

Tabell 2-25. Sammansättning av WHO orala rehydrering salter (ORS) för diarrésjukdom ¹

¹ World Health Organization. Vätskeersättning salter (ORS): Produktion av de nya ORS. Geneva: WHO, 2006: sid. 2-4.

Referenser

1. Steffen R. epidemiologi turistdiarré. Scand J Gastroenterol Suppl. 1983; 84:5-17.
2. Svart RE. Epidemiologi i resandes diarré och relativa betydelsen av olika patogener. Rev Infect Dis. 1990, 12 (Suppl 1): S73-9.
3. Adachi JA, Jiang ZD, Mathewson JJ, et al. Enteroaggregativa Escherichia coli som en stor etiologiska agent i turistdiarré i 3 delar av världen. Clin Infect Dis. 2001; 32 (12) :1706-9.
4. von Sonnenburg F, Tornieporth N, Waiyaki P, et al. Risk och etiologi av diarré vid olika turistmål. Lansetten. 2000; 356 (9224) :133-4.
5. Shlim DR. Uppdatering i turistdiarré. Infect Dis Clin North Am. 2005, 19 (1) :137-49.
6. DuPont HL, Ericsson CD. Förebyggande och behandling av turistdiarré. N Engl J Med. 1993; 328 (25) :1821-7.
7. Connor BA. Följder av turistdiarré: Fokusera på postinfectious colon irritabile. Clin Infect Dis. 2005, 41 (Suppl 8): S577-86.
8. Hoge CW, Gambel JM, Srijan A, et al. Utvecklingen av antibiotikaresistens bland diarré patogener isolerade i Thailand under 15 år. Clin Infect Dis. 1998; 26:341-5.
9. DuPont HL, Jiang ZD, Ericsson CD, et al. Rifaximin kontra ciprofloxacin för behandling av turistdiarré: en randomiserad dubbelblind klinisk studie. Clin Infect Dis. 2001, 33 (11) :1807-15.

Vara social, dela!

•