FAQ Travelers '

Ocorrência

• O mais importante determinante do risco é destino de viagem, e que existem diferenças regionais em termos de risco para a etiologia da diarréia.
• O mundo é geralmente dividida em três graus de risco: baixo, intermediário e alto.
  • Países de baixo risco inclui os Estados Unidos, Canadá, Austrália, Nova Zelândia, Japão e países do Norte e Europa Ocidental.
  • Intermediário países de risco incluem aqueles na Europa Oriental, África do Sul e algumas ilhas do Caribe.
  • Áreas de alto risco incluem a maior parte da Ásia, o Oriente Médio, África, México, América Central e América do Sul.

Risco para os viajantes

Diarréia dos viajantes "ocorre igualmente em viajantes do sexo masculino e feminino e é mais comum em adultos jovens do que em pessoas mais velhas. Em curto prazo viajantes, surtos de TD não parecem proteger contra futuros ataques, e mais de um episódio da TD pode ocorrer durante uma única viagem. Um grupo de expatriados que se estabelecem em Katmandu, Nepal, experimentaram uma média de 3,2 episódios de TD por pessoa em seu primeiro ano. Em regiões mais temperadas, pode haver variações sazonais em risco de diarréia. No Sul da Ásia, por exemplo, durante os meses quentes que antecede a monção, as taxas de ataque muito mais elevados TD são comumente relatados.

Em ambientes onde um grande número de pessoas não têm acesso ao encanamento ou latrinas, a quantidade de contaminação de fezes no ambiente será maior e mais acessível para as moscas. Capacidade elétrica inadequada pode levar a apagões freqüentes ou mal funcionamento de refrigeração, que pode resultar em armazenamento de alimentos inseguro e um risco aumentado para a doença. Abastecimento de água inadequados podem levar à ausência de pias para lavagem das mãos por funcionários do restaurante. A má formação no manuseio e preparação de alimentos pode levar à contaminação cruzada da carne e esterilização inadequada de superfícies de preparação de alimentos e utensílios. Nos destinos em que os cursos de manipulação de alimentos eficazes tenham sido fornecidos, o risco de TD tem sido demonstrada a diminuir. Deve-se notar, no entanto, que agentes patogénicos que causam TD não são únicos para os países em desenvolvimento. O risco de TD está associada com as práticas de higiene em destinos específicos ea manipulação e preparação de alimentos em restaurantes nos países desenvolvidos também.

Apresentação Clínica

• Diarréia bacteriana apresenta-se com o aparecimento súbito de sintomas incômodos que podem variar de cólicas leves e urgentes fezes moles, a dor abdominal intensa, febre, vômito e diarréia sanguinolenta.
• Enteropatógenos virais presentes em uma forma similar aos agentes patogénicos bacterianos, embora com vómitos norovírus pode ser mais proeminente.
• Diarreia protozoária, tal como a causada por Giardia intestinalis, ou Entamoeba histolytica, geralmente tem um início mais gradual de baixo grau dos sintomas, com 2-5 fezes soltas por dia.
• O período de incubação dos patógenos pode ser uma pista para a etiologia da TD.
  • Agentes patogénicos bacterianos e virais tem um período de incubação de 6-48 horas.
  • Patógenos protozoários geralmente têm um período de incubação de 1-2 semanas e raramente presentes nas primeiras semanas de viagem. Uma exceção pode ser Cyclospora cayetanensis, que pode apresentar rapidamente em áreas de alto risco.
• Diarréia bacteriana não tratada, dura 3-5 dias. Diarréia viral dura 2-3 dias. Diarréia por protozoários podem persistir por semanas ou meses sem tratamento.
• Um ataque agudo de gastroenterite pode levar a persistentes sintomas gastrointestinais, mesmo na ausência de infecção contínuo (ver os viajantes persistente 'Diarrhea no Capítulo 4). Seqüelas postinfectious Outros incluem artrite reativa e síndrome de Guillain-Barré.

Medidas Preventivas para viajantes

• Para os viajantes para áreas de alto risco, várias abordagens podem ser recomendados que podem reduzir, mas nunca elimina completamente o risco para TD. Estes incluem-
  • Instrução em relação à seleção de alimentos e bebidas
  • O uso de agentes de outro do que as drogas antimicrobianas para a profilaxia
  • Uso de antibióticos profiláticos
• Que transportem pequenos contentores de mão-de desinfecção soluções ou géis (contendo pelo menos 60% de álcool) pode tornar mais fácil para os viajantes para limpar suas mãos antes de comer.

Alimentos e Bebidas Seleção

Cuidados na escolha de alimentos e bebidas para consumo pode minimizar o risco para a aquisição de TD. Os viajantes devem ser advertidos de que os alimentos que são recém cozida e servida quente são mais seguros do que os alimentos que podem ter sido sentado por algum tempo na cozinha ou em um buffet. Cuidados devem ser tomados para evitar bebidas diluídas com água não potável (sucos de frutas reconstituídos, gelo e leite) e alimentos lavados em água não potável, como as saladas. Outros alimentos de risco incluem carne crua ou mal cozida e frutos do mar, com casca e frutas e vegetais crus. Bebidas seguras incluem aqueles que são engarrafada e selada, ou gaseificada. Bebidas cozidos e aqueles adequadamente tratada com iodo ou cloro pode também ser consumida com segurança. Apesar das precauções de alimentos e água continuam a ser recomendada, os viajantes não podem ser sempre capaz de seguir sempre o conselho. Além disso, muitos dos fatores que garantem a segurança dos alimentos, como higiene restaurante, estão fora de controle do viajante.

Drogas Nonantimicrobial para Profilaxia

O agente primário estudado para a prevenção da TD, com excepção drogas antimicrobianas, é o subsalicilato de bismuto (BSS), que é o ingrediente activo em Pepto-Bismol. Estudos têm demonstrado a partir do México este agente (tomados diariamente ou como oz 2 de líquido ou de dois comprimidos mastigáveis ​​quatro vezes por dia) reduz a incidência de TD de 40% a 14%. BSS comumente causa o escurecimento da língua e fezes e pode causar náusea, constipação, e raramente o zumbido. BSS devem ser evitados pelos viajantes com alergia a aspirina, insuficiência renal e gota, e por aqueles que tomam anticoagulantes, probenecida, ou metotrexato. Em viajantes que se aspirina ou salicilatos por outras razões, o uso de BSS pode resultar em toxicidade salicilato. Cuidado deve ser usado na administração de BSS para crianças com infecções virais, tais como varicela ou gripe, devido ao risco para a síndrome de Reye. BSS não é recomendado para crianças menores de 3 anos de idade. Os estudos não estabeleceram a segurança de BSS uso por períodos> 3 semanas.

A utilização de probióticos, tais como Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii, tem sido estudada na prevenção de TD em número limitado de sujeitos. Os resultados são inconclusivos, em parte porque preparações padronizadas de estas bactérias não são confiável e disponível.

Antibióticos profiláticos

Antibióticos profiláticos têm demonstrado ser bastante eficazes na prevenção da TD. Estudos controlados têm mostrado que as taxas de ataque diarreia são reduzidos de 40% a 4% através da utilização de antibióticos. O antibiótico profilático de escolha mudou ao longo das últimas décadas como padrões de resistência evoluíram. Agentes como o trimetoprim-sulfametoxazol e doxiciclina não são mais considerados eficazes agentes antimicrobianos contra patógenos bacterianos entéricos. As fluoroquinolonas têm sido os antibióticos mais eficazes para a profilaxia e tratamento de agentes patogénicos bacterianos TD, mas aumentando a resistência a estes agentes, principalmente entre as espécies de Campylobacter, podem limitar o seu benefício no futuro. Um antibiótico não absorvível, rifaximina, está a ser investigadas para a sua potencial utilização em TD profilaxia. No único estudo publicado até hoje, a rifaximina reduziu o risco de TD em viajantes para o México por 77%. Neste momento, antibióticos profiláticos não deve ser recomendada para a maioria dos viajantes. Além disso a proporcionar qualquer protecção contra os agentes patogénicos não bacterianas, o uso de antibióticos podem ser associados com reacções alérgicas ou adverso em uma certa percentagem de viajantes. O uso de antibióticos profiláticos devem ser pesados ​​contra o resultado do uso imediato, auto-tratamento precoce com antibióticos quando TD ocorre, o que pode limitar a duração da doença de 6-24 horas na maioria dos casos.

Antibióticos profiláticos pode ser considerado a curto prazo os viajantes que são de alto risco hosts (como aqueles que são imunodeprimidos) ou estão fazendo viagens críticos durante os quais até mesmo um pequeno ataque de diarréia poderiam impactar o propósito da viagem.

Tratamento

Os antibióticos são o elemento principal no tratamento de TD. Agentes adjuvantes utilizados para o controlo sintomático também pode ser recomendado.

Antibióticos

Como causas bacterianas de TD superam em muito etiologias microbianas outros, o tratamento empírico com um antibiótico em bactérias entéricas continua sendo a melhor terapia para TD. O benefício do tratamento de TD com antibióticos tem sido comprovada em numerosos estudos. A eficácia de um antimicrobiano particular depende do agente etiológico e sua sensibilidade aos antibióticos. Tanto como uma terapia ou para o tratamento de um agente patogénico específico bacteriana, de primeira linha antibióticos incluem aqueles da classe das fluoroquinolonas, tais como ciprofloxacina ou levofloxacina. O aumento da resistência microbiana às fluoroquinolonas, especialmente entre os isolados de Campylobacter, pode limitar a sua utilidade em alguns destinos como Tailândia, onde Campylobacter é prevalente. Relatos de casos isolados esporádicos de diarréia Campylobacter resistente ocorrer periodicamente a partir de outros destinos. Uma alternativa para as fluoroquinolonas nesta situação é azitromicina. Rifaximina foi aprovado para o tratamento de TD causada por estirpes de E. não invasivos coli. No entanto, uma vez que é muitas vezes difícil para os viajantes para distinguir entre a diarreia invasiva e não invasiva e, uma vez que teria de executar uma droga de volta para cima no caso de diarreia invasiva, a utilidade global de rifaximina como empírica auto-tratamento continua a ser determinado.

Terapia de dose única ou 1-dia para TD com uma fluoroquinolona está bem estabelecida, tanto por ensaios clínicos e na experiência clínica. O melhor esquema para tratamento com azitromicina, ainda não está estabelecida. Um estudo utilizou uma dose única de 1000 mg, mas os efeitos colaterais (principalmente náuseas) pode limitar a aceitabilidade do presente grande dose. Azitromicina, 500 mg por dia durante 1-2 dias, parece ser eficaz na maioria dos casos de TD.

Agentes antimotilidade

Agentes antimotilidade proporcionar alívio sintomático e servir como coadjuvantes úteis para antibioticoterapia em TD. Opiáceos sintéticos, como loperamida e difenoxilato, podem reduzir a frequência do movimento intestinal e permitem que os viajantes para montar em um avião ou ônibus enquanto se aguardam os efeitos dos antibióticos. Loperamida parece ter propriedades anti-secretores, bem. A segurança de loperamida, quando utilizado juntamente com um antibiótico apropriado foi bem estabelecido, mesmo em casos de patogénios invasivos. Loperamida pode ser usado em crianças, e formulações líquidas estão disponíveis. Na prática, no entanto, estas drogas são dadas a crianças pequenas.

Terapia de Reidratação Oral

Fluidos e eletrólitos são perdidos em caso de TD, e reabastecimento é importante, especialmente em crianças ou adultos com doença médica crônica. Em viajantes adultos que são saudáveis, desidratação grave resultante da TD é incomum, a menos que o vômito prolongado está presente. No entanto, a reposição de perdas de fluido continua a ser um importante adjunto a outras terapias e ajuda o viajante se sentir melhor mais rapidamente. Os viajantes devem lembrar de usar bebidas apenas que são selados ou gaseificada, ou também conhecido para ser purificado. Para a perda de fluido mais grave, a substituição é melhor realizado com soluções de reidratação oral (SRO), tais como a OMS soluções RUP, que estão amplamente disponíveis em lojas e farmácias, na maioria dos países em desenvolvimento (ver Tabela 2-25 para detalhes). ORS é preparado por adição de um pacote para o volume apropriado de água fervida ou tratada. Os viajantes podem encontrar a maioria das formulações de SRO a ser relativamente desagradável, devido à sua salinidade. Na maioria dos casos, de re-hidratação pode ser mantida com qualquer líquido palatável.

Tratamento da TD causada por protozoários

A causa mais comum parasitária do TD é Giardia intestinalis, e opções de tratamento incluem metronidazol, tinidazol, e nitazoxanida. Embora criptosporidiose é geralmente uma doença auto-limitada em pessoas imunocompetentes, nitazoxanida pode ser considerado como uma opção de tratamento. Ciclosporíase é tratada com sulfametoxazol-trimetoprim. Tratamento da amebíase é com metronidazol ou tinidazol, seguido por tratamento com um agente luminal tais como paromomicina.

Tratamento para Crianças

As crianças que acompanham seus pais em viagens para destinos de alto risco podem vir a ter TD bem. Não há razão para deixar de antibióticos de crianças que contraem o TD. Em crianças mais velhas e adolescentes, as recomendações de tratamento para TD seguirão os adultos, com eventuais ajustamentos na dose da medicação. Macrolídeos como azitromicina são considerados terapia de primeira linha de antibióticos em crianças, embora alguns especialistas agora usam terapia de curta duração fluoroquinolona para viajantes menores de 18 anos de idade. Rifaximina está aprovado para utilização a partir de 12 anos de idade.

Bebês e crianças mais jovens correm maior risco de desenvolver desidratação do TD, o que é melhor prevenida pelo uso precoce de soluções de sais de reidratação oral. Crianças amamentadas devem continuar a enfermeira na demanda, e bebês que tomam mamadeira pode continuar a beber a sua fórmula. Lactentes mais velhos e as crianças podem comer uma dieta regular, dependendo do nível de seu apetite, enquanto eles estão doentes. Lactentes em fraldas estão em risco para o desenvolvimento de uma erupção cutânea ecxematous dolorosa, sobre as suas nádegas, em resposta ao fezes líquidas. Creme de hidrocortisona vai melhorar rapidamente esta erupção. Mais informação sobre a diarréia e desidratação são discutidos na Viajando com segurança com Bebês e Crianças seção no Capítulo 7.

Tabela 2-25. Composição da OMS sais de reidratação oral (SRO) para doença diarréica ¹

¹ Organização Mundial de Saúde. Sais de reidratação oral (SRO): Produção das RUP novos. Genebra: OMS; 2006: p. 2-4.

Referências

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