Travelers 'FAQ

Evento

• Il determinante più importante di rischio è destinazione di viaggio, e ci sono delle differenze regionali in termini di rischio e eziologia della diarrea.
• Il mondo è generalmente diviso in tre gradi di rischio: basso, intermedio e alto.
  • Paesi a basso rischio sono: Stati Uniti, Canada, Australia, Nuova Zelanda, Giappone e paesi del Nord e dell'Europa occidentale.
  • Intermediate paesi a rischio sono quelle dell'Europa orientale, Sud Africa, e alcune delle isole dei Caraibi.
  • Aree ad alto rischio includono la maggior parte dell'Asia, del Medio Oriente, Africa, Messico, Centro e Sud America.

Rischio per i viaggiatori

Diarrea del viaggiatore 'si verifica anche nei viaggiatori maschi e femmine ed è più comune nei giovani adulti che nelle persone anziane. Nel breve termine i viaggiatori, attacchi di TD non sembrano per la protezione contro futuri attacchi, e più di un episodio di TD può verificarsi durante un singolo viaggio. Una coorte di espatriati che trasferiscono la residenza in Kathmandu, Nepal, hanno manifestato una media di 3,2 episodi di TD per persona nel primo anno. Nelle regioni più temperate, ci possono essere variazioni stagionali del rischio di diarrea. In Asia meridionale, per esempio, durante i mesi caldi che precedono il monsone, molto più elevati tassi di attacco TD sono comunemente riportati.

Negli ambienti in cui un gran numero di persone non hanno accesso all'impianto idraulico o di dipendenze, la quantità di contaminazione da feci nell'ambiente sarà più alto e più accessibile alle mosche. Inadeguata capacità elettrica può portare a frequenti black-out o di refrigerazione che funziona male, che può risultare in deposito alimenti non sicuri e un aumentato rischio di malattia. Forniture di acqua inadeguati possono condurre a una mancanza di lavelli per il lavaggio delle mani da parte del personale ristorante. Scarsa formazione nella gestione e preparazione degli alimenti può portare alla contaminazione incrociata di carne e una corretta sterilizzazione di superfici di preparazione degli alimenti e gli utensili. In destinazioni in cui efficaci corsi di manipolazione degli alimenti sono stati forniti, il rischio di TD è stato dimostrato che diminuire. Va notato, tuttavia, che gli agenti patogeni che causano TD non sono univoci ai paesi in via di sviluppo. Il rischio di TD è associata con le pratiche igieniche specifiche destinazioni e la gestione e la preparazione del cibo nei ristoranti nei paesi sviluppati pure.

Presentazione clinica

• Diarrea batterica si presenta con la comparsa improvvisa dei sintomi fastidiosi che possono variare da lievi crampi e urgenti perdita di feci, per forti dolori addominali, febbre, vomito e diarrea sanguinolenta.
• Enteropatogeni virali presenti in un modo simile a batteri patogeni, anche se con vomito norovirus può essere più prominente.
• Diarrea protozoarie, come quella causata da Giardia intestinalis, o Entamoeba histolytica, ha generalmente un inizio più graduale di basso grado sintomi, con 2-5 feci al giorno.
• Il periodo di incubazione degli agenti patogeni possono essere un indizio per l'eziologia della TD.
  • Patogeni batterici e virali hanno un periodo di incubazione di 6-48 ore.
  • Protozoi patogeni hanno generalmente un periodo di incubazione di 1-2 settimane e raramente presenti nelle prime settimane di viaggio. Un'eccezione può essere cayetanensis Cyclospora, che può presentare rapidamente in aree ad alto rischio.
• Non trattata diarrea batterica dura 3-5 giorni. Diarrea virale dura 2-3 giorni. Diarrea da protozoi possono persistere per settimane o mesi senza alcun trattamento.
• Un attacco di gastroenterite acuta può portare a sintomi gastrointestinali persistenti, anche in assenza di infezione continua (vedi diarrea del viaggiatore persistente " nel capitolo 4). Altre sequele postinfettiva includono l'artrite reattiva e sindrome di Guillain-Barré.

Misure preventive per i viaggiatori

• Per i viaggiatori in aree ad alto rischio, diversi approcci può essere raccomandato che può ridurre ma non eliminare completamente il rischio per il TD. Questi includono,
  • Istruzione per quanto riguarda la scelta dei cibi e delle bevande
  • L'uso di agenti antimicrobici diversi farmaci per la profilassi
  • L'uso di antibiotici profilattici
• Piccoli contenitori di trasporto a mano di sanificazione soluzioni o gel (contenente almeno il 60% di alcool) può rendere più facile per i viaggiatori di lavarsi le mani prima di mangiare.

Food and Beverage Selezione

Cura nella scelta degli alimenti e bevande per il consumo potrebbe ridurre il rischio per l'acquisizione di TD. I viaggiatori devono essere informati che gli alimenti che sono appena cucinate e servite ben caldo sono più sicuri gli alimenti che potrebbero essere stati seduti per qualche tempo in cucina o in un buffet. Si deve prestare attenzione per evitare le bevande diluite con acqua nonpotable (succhi di frutta ricostituita, ghiaccio e latte) e gli alimenti lavati in acqua nonpotable, come insalate. Altri alimenti a rischio sono la carne cruda o poco cotta e frutti di mare, e non pelati frutta e verdura cruda. Bevande sicure sono quelle che sono imbottigliato e sigillato, o gassata. Bevande bollite e quelle opportunamente trattati con iodio o cloro può anche essere tranquillamente consumato. Nonostante le precauzioni alimentari e acqua continuano ad essere raccomandata, i viaggiatori potrebbero non sempre essere in grado di rispettare sempre i consigli. Inoltre, molti dei fattori che garantiscono la sicurezza alimentare, come ad esempio l'igiene ristorante, sono fuori controllo del viaggiatore.

Farmaci per la profilassi Nonantimicrobial

L'agente primario studiato per la prevenzione di TD, diversi farmaci antimicrobici, è subsalicilato di bismuto (BSS), che è l'ingrediente attivo in Pepto-Bismol. Studi condotti in Messico hanno dimostrato che questo agente (da assumere giornalmente sia come 2 once di liquido o due compresse masticabili quattro volte al giorno) riduce l'incidenza di TD dal 40% al 14%. BSS provoca comunemente annerimento della lingua e delle feci e può causare nausea, costipazione, e raramente tinnito. BSS deve essere evitata dai viaggiatori con allergia all'aspirina, insufficienza renale, e la gotta, e da coloro che assumono anticoagulanti, probenecid, o metotressato. In viaggiatori che si aspirina e per altri motivi, l'uso di BSS può causare tossicità salicilato. Deve essere usata cautela nella somministrazione di BSS per i bambini con infezioni virali, come la varicella o influenza, a causa del rischio per la sindrome di Reye. BSS non è raccomandato per i bambini con meno di 3 anni di età. Gli studi non hanno dimostrato la sicurezza d'uso BSS per un periodo> 3 settimane.

L'uso di probiotici, come Lactobacillus GG e boulardii cerevisiae, è stato studiato nella prevenzione di TD in numero limitato di soggetti. I risultati sono inconcludenti, in parte perché le preparazioni standardizzate di questi batteri non sono disponibili in modo affidabile.

Profilassi antibiotica

Antibiotici profilassi hanno dimostrato di essere molto efficace nella prevenzione di TD. Studi controllati hanno dimostrato che i tassi di attacco diarrea sono ridotte dal 40% al 4% con l'uso di antibiotici. La profilassi con antibiotici di scelta è cambiato nel corso degli ultimi decenni, come schemi di resistenza si sono evoluti. Agenti come trimetoprim-sulfametossazolo e doxiciclina non sono più considerate efficaci agenti antimicrobici contro batteri patogeni enterici. I fluorochinoloni sono gli antibiotici più efficaci per la profilassi e il trattamento di batteri patogeni TD, ma aumentando la resistenza a questi agenti, soprattutto tra le specie Campylobacter, possono limitare il loro beneficio in futuro. Un antibiotico non assorbibile, rifaximina, è indagato per il suo potenziale utilizzo in TD profilassi. Nello studio pubblicato solo fino ad oggi, rifaximina ha ridotto il rischio di TD in viaggio in Messico del 77%. In questo momento, la profilassi antibiotica non dovrebbe essere raccomandata per la maggior parte dei viaggiatori. Oltre a regalare nessuna protezione contro gli agenti patogeni non batterica, l'uso di antibiotici può essere associato a reazioni allergiche o negativi in ​​una certa percentuale di viaggiatori. L'uso di antibiotici a scopo profilattico deve essere valutato rispetto al risultato di usare prompt dei primi auto-trattamento con antibiotici quando TD si verifica, che possono limitare la durata della malattia di 6-24 ore nella maggior parte dei casi.

Profilassi antibiotica può essere considerata a breve termine, i viaggiatori che sono ad alto rischio padroni di casa (come quelli che sono immunodepressi) o sta assumendo viaggi critico durante il quale anche un attacco di diarrea a breve potrebbero incidere lo scopo del viaggio.

Trattamento

Gli antibiotici sono l'elemento principale nel trattamento di TD. Agenti aggiuntivi utilizzati per il controllo sintomatico può anche essere raccomandato.

Antibiotici

Come cause batteriche di gran lunga più numerosi TD eziologie microbiche altri, il trattamento empirico con un antibiotico diretto a batteri patogeni enterici rimane la migliore terapia per TD. Il beneficio del trattamento di TD con antibiotici è stata dimostrata in numerosi studi. L'efficacia antimicrobica di una particolare dipende l'agente eziologico e la sua sensibilità agli antibiotici. Sia come terapia empirica o per il trattamento di uno specifico patogeno batterico, gli antibiotici di prima linea comprendono quelli della classe dei fluorochinoloni, come la ciprofloxacina o levofloxacina. Aumentare la resistenza microbica ai fluorochinoloni, in particolare tra gli isolati di Campylobacter, possono limitare la loro utilità in alcune destinazioni come la Thailandia, dove Campylobacter è prevalente. Isolate segnalazioni di casi aneddotici di Campylobacter resistenti diarrea si verificano periodicamente dalle altre destinazioni. Una alternativa ai fluorochinoloni in questa situazione è azitromicina. Rifaximina è stato approvato per il trattamento della TD causata da ceppi non invasivi di E. coli. Tuttavia, poiché è spesso difficile per i viaggiatori distinguere tra diarrea invasiva e non invasiva e poiché dovrebbe portare un back-up farmaco in caso di diarrea invasiva, l'utilità complessiva di rifaximina empirica come auto-trattamento rimane essere determinato.

Singola dose o 1-day terapia per TD con un fluorochinolone è ben definito, sia da studi clinici e dall'esperienza clinica. Il miglior regime per il trattamento azitromicina non è stato ancora stabilito. Uno studio ha utilizzato una singola dose di 1000 mg, ma gli effetti collaterali (soprattutto nausea) può limitare l'accettabilità di questa dose grande. Azithromycin, 500 mg al giorno per 1-2 giorni, sembra essere efficace nella maggioranza dei casi di TD.

Antimotility agenti

Agenti Antimotility fornire sollievo sintomatico e servire come utili appendici alla terapia antibiotica in TD. Oppiacei sintetici, come la loperamide e difenossilato, possono ridurre il movimento frequenza intestinale e permettere ai viaggiatori di viaggiare su un aereo o in autobus, in attesa degli effetti degli antibiotici. Loperamide sembra avere proprietà antisecretori pure. La sicurezza di loperamide quando utilizzato insieme ad un antibiotico appropriato è stato ben stabilito, anche in caso di patogeni invasivi. Loperamide può essere usato nei bambini, e formulazioni liquide sono disponibili. In pratica, tuttavia, questi farmaci sono raramente somministrato ai bambini piccoli.

Terapia di reidratazione orale

Fluidi ed elettroliti si perdono nei casi di TD, e la ricarica è importante, soprattutto nei bambini o adulti con malattie croniche. In viaggiatori adulti che sono in buona salute, grave disidratazione risultante da TD è insolito a meno che non vomito prolungato è presente. Tuttavia, la sostituzione delle perdite di fluido rimane un importante complemento alla terapia con altri e aiuta il viaggiatore sentirsi meglio più in fretta. I viaggiatori dovrebbero ricordarsi di utilizzare soltanto le bevande che vengono sigillati o gassata, o altrimenti noto per essere purificata. Per perdita di liquidi più gravi, la sostituzione si realizza meglio con soluzioni reidratanti orali (ORS), come l'OMS soluzioni ORS, che sono ampiamente disponibili nei negozi e farmacie nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo (cfr. Tabella 2-25 per i dettagli). ORS è preparato con l'aggiunta di un pacchetto al volume appropriato di acqua bollita o trattata. I viaggiatori possono trovare la maggior parte delle formulazioni di ORS ad essere relativamente sgradevole, a causa della loro salsedine. Nella maggior parte dei casi, reidratazione può essere mantenuto con qualsiasi liquido gradevole.

Trattamento di TD causate da protozoi

La causa più comune parassita della TD è Giardia intestinalis, e le opzioni di trattamento comprendono metronidazolo, tinidazolo e nitazoxanide. Sebbene criptosporidiosi è solitamente un auto-limitata malattia nelle persone immunocompetenti, nitazoxanide può essere considerata come una opzione di trattamento. Cyclosporiasis viene trattato con trimetoprim-sulfametossazolo. Il trattamento di amebiasi è con metronidazolo o tinidazolo, seguita da trattamento con un agente luminale come paromomicina.

Il trattamento per i bambini

I bambini che accompagnano i loro genitori in viaggio verso destinazioni ad alto rischio si può aspettare di avere TD pure. Non vi è alcun motivo per negare antibiotici di bambini che hanno contratto TD. Nei bambini più grandi e gli adolescenti, le raccomandazioni terapeutiche per TD seguire quelli per gli adulti, con possibili aggiustamenti nella dose di farmaco. I macrolidi come l'azitromicina sono considerati di prima linea terapia antibiotica nei bambini, anche se alcuni esperti ora utilizzare un breve ciclo di terapia fluorochinolone per i viaggiatori inferiore ai 18 anni di età. Rifaximina è approvato per l'uso a partire da 12 anni di età.

I neonati ei bambini più piccoli sono a maggior rischio di sviluppare la disidratazione da TD, che è migliore per prevenire l'uso precoce di soluzioni ORS. Neonati allattati al seno devono continuare ad allattare a richiesta e bambini alimentati con biberon può continuare a bere la loro formula. Bambini più grandi e bambini possono mangiare una dieta regolare, a seconda del loro livello di appetito, mentre sono malati. I neonati in pannolini sono a rischio per lo sviluppo di una dolorosa eruzione cutanea ecxematous sulle loro natiche in risposta alla feci liquide. Crema di idrocortisone migliorerà velocemente questa eruzione cutanea. Maggiori informazioni su diarrea e disidratazione sono discussi nel viaggiare in sicurezza con neonati e bambini sezione nel capitolo 7.

Tabella 2-25. Composizione di chi sali per la reidratazione orale (ORS) per malattia diarroica ¹

¹ Organizzazione Mondiale della Sanità. Sali per la reidratazione orale (ORS): La produzione delle nuove ORS. Ginevra: WHO, 2006: p. 2-4.

Riferimenti

1. Steffen R. Epidemiologia della diarrea dei viaggiatori. Scand J Gastroenterol Suppl. 1983; 84:5-17.
2. RE nero. Epidemiologia della diarrea del viaggiatore 'e l'importanza relativa dei vari agenti patogeni. Rev Infect Dis. 1990, 12 (Suppl 1): S73-9.
3. Adachi JA, Jiang ZD, Mathewson JJ, et al. Enteroaggregative Escherichia coli come un importante agente eziologico nella diarrea del viaggiatore in 3 regioni del mondo. Clin Infect Dis. 2001; 32 (12) :1706-9.
4. von Sonnenburg F, Tornieporth N, Waiyaki P, et al. Rischio ed eziologia della diarrea a varie destinazioni turistiche. Lancet. 2000, 356 (9224) :133-4.
5. Shlim DR. Aggiornamento in diarrea del viaggiatore. Infect Dis Clin North Am. 2005, 19 (1) :137-49.
6. DuPont HL, Ericsson CD. Prevenzione e trattamento della diarrea del viaggiatore. N Engl J Med. 1993, 328 (25) :1821-7.
7. Connor BA. Postumi di diarrea del viaggiatore: concentrarsi sulla postinfettiva sindrome dell'intestino irritabile. Clin Infect Dis. 2005, 41 (Suppl 8): S577-86.
8. Hoge CW, Gambel JM, Srijan A, et al. Tendenze nella resistenza antimicrobica tra patogeni intestinali isolati in Thailandia in 15 anni. Clin Infect Dis. 1998; 26:341-5.
9. DuPont HL, Jiang ZD, Ericsson CD, et al. Rifaximina rispetto ciprofloxacina per il trattamento della diarrea del viaggiatore: uno studio randomizzato in doppio cieco clinica. Clin Infect Dis. 2001; 33 (11) :1807-15.

Essere socievole, Share!

•