Premios Travellers 'Preguntas frecuentes

Aparición

• El determinante más importante de riesgo es el destino de viaje, y hay diferencias regionales tanto en el riesgo y la etiología de la diarrea.
• El mundo se divide generalmente en tres grados de riesgo: bajo, intermedio y alto.
  • Países de bajo riesgo incluyen a los Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón y países de Europa septentrional y occidental.
  • De riesgo intermedio incluyen los países de Europa del Este, África del Sur, y algunas de las islas del Caribe.
  • Zonas de alto riesgo se incluyen la mayor parte de Asia, Oriente Medio, África, México y América Central y del Sur.

Riesgo para los viajeros

La diarrea del viajero afecta por igual a viajeros de ambos sexos y es más común en adultos jóvenes que en las personas mayores. En corto plazo, los viajeros, los accesos de TD no parecen proteger contra futuros ataques, y más de un episodio de la TD puede ocurrir durante un solo viaje. Una cohorte de los expatriados que se establecen en Katmandú, Nepal, experimentaron un promedio de 3,2 episodios de IT por persona en su primer año. En las regiones más templadas, puede haber variaciones estacionales en el riesgo de diarrea. En el sur de Asia, por ejemplo, durante los meses de calor que precede al monzón, mucho más altas tasas de ataque por incapacidad temporal son comúnmente reportados.

En entornos en los que un gran número de personas no tienen acceso a cañerías o letrinas, la cantidad de contaminación fecal en el medio ambiente será mayor y más accesible a las moscas. Capacidad eléctrica inadecuada puede conducir a frecuentes apagones o mal funcionamiento de refrigeración, lo cual puede resultar en el almacenamiento de alimentos insalubres y un mayor riesgo para la enfermedad. Suministro inadecuado de agua puede conducir a la ausencia de sumideros para lavarse las manos por el personal del restaurante. Escasa capacitación en el manejo y preparación de alimentos puede conducir a la contaminación cruzada de la carne y la esterilización inadecuada de las superficies de preparación de alimentos y utensilios. En destinos en los que efectivos cursos de manipulación de alimentos han sido proporcionadas, el riesgo de TD se ha demostrado a disminuir. Hay que señalar, sin embargo, que los agentes patógenos que causan TD no son exclusivos de los países en desarrollo. El riesgo de TD se asocia con las prácticas de higiene en destinos específicos y el manejo y preparación de alimentos en los restaurantes de los países desarrollados también.

Presentación clínica

• La diarrea bacteriana se presenta con la aparición súbita de síntomas molestos que pueden ir desde calambres leves y urgentes deposiciones sueltas, para el dolor abdominal intenso, fiebre, vómitos y diarrea con sangre.
• Enteropatógenos virales presentes en una forma similar a los patógenos bacterianos, aunque con vómitos norovirus puede ser más prominente.
• Diarrea por protozoos, como la causada por Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, o, en general, tiene un inicio más gradual de los síntomas de bajo grado, con 2-5 deposiciones líquidas por día.
• El período de incubación de los patógenos puede ser un indicio de la etiología de la TD.
  • Los patógenos bacterianos y virales tienen un período de incubación de 6-48 horas.
  • Protozoos patógenos generalmente tienen un período de incubación de 1-2 semanas y rara vez se presentan en las primeras semanas de viaje. Una excepción puede ser Cyclospora cayetanensis, que se puede presentar con rapidez en zonas de alto riesgo.
• Diarrea bacteriana no tratada tiene una duración de 3-5 días. La diarrea viral dura 2-3 días. Diarrea por protozoos pueden persistir por semanas o meses sin tratamiento.
• Un ataque agudo de gastroenteritis puede llevar a la persistencia de los síntomas gastrointestinales, incluso en ausencia de infección continua (véase los viajeros persistentes de diarrea en el Capítulo 4). Secuelas post-infecciosa Otros incluyen la artritis reactiva y el síndrome de Guillain-Barré.

Medidas preventivas para los viajeros

• Para quienes viajan a zonas de alto riesgo, diversos enfoques se puede recomendar que se puede reducir pero no eliminar completamente el riesgo para la discinesia tardía. Estos incluyen-
  • Instrucción sobre la selección de alimentos y bebidas
  • El uso de agentes distintos de los medicamentos antimicrobianos para la profilaxis
  • El uso de antibióticos profilácticos
• Realización de pequeños contenedores de mano soluciones o geles desinfectantes (que contiene al menos el 60% de alcohol) puede hacer que sea más fácil para los viajeros que se laven las manos antes de comer.

Alimentos y Bebidas Selección

El cuidado en la selección de alimentos y bebidas para el consumo podría reducir el riesgo de contraer TD. Los viajeros deben ser advertidos de que los alimentos que están recién cocinados y servidos bien calientes son más seguros que los alimentos que pueden haber estado sentados durante algún tiempo en la cocina o en un buffet. Se debe tener cuidado de evitar las bebidas diluidas con agua no potable (jugos reconstituidos de frutas, hielo y leche) y los alimentos lavados con agua no potable, como las ensaladas. Otros alimentos de alto riesgo se encuentran la carne cruda o poco cocinada y mariscos, y sin pelar frutas y verduras crudas. Las bebidas seguras incluyen los que se embotellan y sellado, o con gas. Bebidas hervidas y aquellos apropiadamente tratados con yodo o cloro también puede ser consumido con seguridad. A pesar de las precauciones de los alimentos y el agua siguen siendo recomendados, los viajeros pueden no ser siempre capaces de adherirse siempre a la asesoría. Por otra parte, muchos de los factores que garantizan la inocuidad de los alimentos, tales como la higiene restaurante, están fuera de control del viajero.

Las drogas para la profilaxis Nonantimicrobial

El principal agente estudiado para la prevención de TD, con excepción de los medicamentos antimicrobianos, es el subsalicilato de bismuto (BSS), que es el ingrediente activo en Pepto-Bismol. Estudios realizados en México han mostrado que este agente (tomada a diario, ya sea como 2 onzas de líquido o dos tabletas masticables cuatro veces al día) reduce la incidencia de TD de 40% a 14%. BSS comúnmente causa el ennegrecimiento de la lengua y la materia fecal y puede causar náuseas, estreñimiento, y el tinnitus en raras ocasiones. BSS debe ser evitado por los viajeros con alergia a la aspirina, insuficiencia renal, y la gota, y por aquellos que toman anticoagulantes, probenecid o metotrexato. En los viajeros que toman aspirina o salicilatos por otras razones, el uso de BSS puede dar lugar a toxicidad del salicilato. Se debe tener precaución en la administración de BSS a los niños con infecciones virales, como varicela o la gripe, debido al riesgo de síndrome de Reye. SRS no está recomendado para niños menores de 3 años de edad. Los estudios no han establecido la seguridad del uso de BSS por períodos de 3 semanas.

El uso de probióticos, como el Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii, se ha estudiado en la prevención de la TD en un número limitado de temas. Los resultados no son concluyentes, en parte debido a los preparativos estandarizados de estas bacterias no son disponibles de forma fiable.

Los antibióticos profilácticos

Los antibióticos profilácticos se han demostrado ser muy eficaz en la prevención de la DT. Los estudios controlados han demostrado que las tasas de diarrea de ataque se redujo de 40% a 4% en el uso de antibióticos. El antibiótico profiláctico de elección ha cambiado a lo largo de las últimas décadas, como los patrones de resistencia se han desarrollado. Agentes como el trimetoprim-sulfametoxazol y doxiciclina ya no se consideran agentes antimicrobianos eficaces frente a patógenos entéricos bacterianos. Las fluoroquinolonas han sido los antibióticos más eficaces para la profilaxis y el tratamiento de los patógenos bacterianos TD, pero el aumento de la resistencia a estos agentes, principalmente entre las especies de Campylobacter, puede limitar su beneficio en el futuro. Un antibiótico no absorbible, la rifaximina, está siendo investigado por su potencial uso en la profilaxis de TD. En el único estudio publicado hasta la fecha, la rifaximina redujo el riesgo de TD en los viajeros a México en un 77%. En este momento, estos antibióticos no deben ser recomendados para la mayoría de los viajeros. Además de proporcionar una protección contra los patógenos no bacterianos, el uso de antibióticos puede estar asociado con reacciones adversas o alérgicas en un determinado porcentaje de los viajeros. El uso de antibióticos profilácticos debe ser sopesado frente al resultado de la utilización del sistema, a principios de auto-tratamiento con antibióticos cuando se produce TD, que pueden limitar la duración de la enfermedad de 6-24 horas en la mayoría de los casos.

Los antibióticos profilácticos pueden ser considerados a corto plazo los viajeros que son de alto riesgo (como anfitriones a los que están inmunodeprimidos) o si está tomando viajes críticos durante el cual incluso un período corto de diarrea podrían afectar el propósito del viaje.

Tratamiento

Los antibióticos son el elemento principal en el tratamiento de la TD. Agentes adyuvantes utilizados para el control de los síntomas también se puede recomendar.

Antibióticos

Como causas bacterianas de la TD superan en número a otras etiologías microbianas, el tratamiento empírico con antibióticos dirigidos a patógenos entéricos bacterianos sigue siendo la mejor terapia para TD. El beneficio del tratamiento con antibióticos de la TD se ha demostrado en numerosos estudios. La eficacia de un determinado antimicrobiano depende del agente etiológico y su sensibilidad a los antibióticos. Tanto como terapia empírica o para el tratamiento de un patógeno bacteriano específico, antibióticos de primera línea incluyen los de la clase de las fluoroquinolonas, como ciprofloxacina o levofloxacina. El aumento de la resistencia microbiana a las fluoroquinolonas, especialmente entre los aislamientos de Campylobacter, puede limitar su utilidad en algunos destinos como Tailandia, donde el Campylobacter es frecuente. Aislados informes anecdóticos de casos de diarrea por Campylobacter resistente a ocurrir periódicamente a otros destinos. Una alternativa a las fluoroquinolonas en esta situación es la azitromicina. La rifaximina se ha aprobado para el tratamiento de la DT causada por las cepas invasivas de E. E. Sin embargo, dado que a menudo es difícil para los viajeros a distinguir entre la diarrea invasiva y no invasiva y puesto que tendría que llevar un medicamento de respaldo en caso de diarrea invasiva, la utilidad general de la rifaximina en el tratamiento empírico de auto-sigue siendo determinada.

Una sola dosis o un día de terapia para el TD con una fluoroquinolona está bien establecida, tanto por los ensayos clínicos y la experiencia clínica. El mejor régimen para el tratamiento con azitromicina no se ha establecido. Un estudio utilizó una dosis única de 1.000 mg, pero los efectos secundarios (náuseas, principalmente) pueden limitar la aceptación de este gran dosis. La azitromicina, 500 mg por día durante 1-2 días, parece ser eficaz en la mayoría de los casos de TD.

Agentes de la motilidad

Antiespasmódicos proporcionan un alivio sintomático y servir como un valioso complemento a la terapia antibiótica en la TD. Opiáceos sintéticos, como la loperamida y el difenoxilato, pueden reducir la frecuencia de evacuación intestinal y permitir a los viajeros a viajar en un avión o en autobús a la espera de los efectos de los antibióticos. La loperamida parece tener propiedades antisecretoras también. La seguridad de loperamida cuando se usa junto con un antibiótico apropiado ha sido bien establecido, incluso en casos de patógenos invasivos. La loperamida se puede utilizar en los niños, y formulaciones líquidas están disponibles. En la práctica, sin embargo, estas drogas rara vez se da a los niños pequeños.

Terapia de Rehidratación Oral

Líquidos y electrolitos se pierden en casos de TD, y la reposición es importante, especialmente en niños pequeños o adultos con enfermedad médica crónica. En viajeros adultos que tienen buena salud, la deshidratación grave con resultado de TD es raro que a menos que el vómito prolongado está presente. Sin embargo, el reemplazo de las pérdidas de líquidos sigue siendo un importante complemento a otras terapias y ayuda a que el viajero se sienta mejor más rápidamente. Los viajeros deben recordar utilizar únicas bebidas que están selladas o carbonatadas, o conocidos por ser purificada. Por la pérdida de líquidos más grave, el reemplazo se realiza mejor con soluciones de rehidratación oral (SRO), tales como la OMS SRO soluciones, que están ampliamente disponibles en las tiendas y farmacias en la mayoría de los países en desarrollo (véase el Cuadro 25.2 para más detalles). Sales de rehidratación oral se prepara mediante la adición de un paquete a la cantidad apropiada de agua hervida o tratada. Los viajeros pueden encontrar la mayoría de las formulaciones de sales de rehidratación oral es relativamente difícil de aceptar, debido a su salinidad. En la mayoría de los casos, la rehidratación se puede mantener con cualquier líquido aceptable.

El tratamiento de la TD causadas por protozoos

La causa parasitaria más común de TD es Giardia lamblia, y las opciones de tratamiento incluyen metronidazol, tinidazol, y la nitazoxanida. A pesar de la criptosporidiosis es generalmente una enfermedad autolimitada en personas inmunocompetentes, la nitazoxanida puede ser considerado como una opción de tratamiento. Ciclosporiasis se trata con trimetoprim-sulfametoxazol. El tratamiento de la amebiasis es con metronidazol o tinidazol, seguido por tratamiento con un agente luminal tales como paromomicina.

El tratamiento para los niños

Los niños que acompañan a sus padres en los viajes a destinos de alto riesgo se puede esperar a tener TD también. No hay ninguna razón para retener los antibióticos de los niños que contraen el TD. En niños mayores y adolescentes, las recomendaciones de tratamiento para la DT siga las de los adultos, con posibles ajustes en la dosis de la medicación. Los macrólidos como la azitromicina se consideran de primera línea de tratamiento con antibióticos en los niños, aunque algunos expertos ahora utilizan a corto curso de la terapia fluoroquinolona para los viajeros menores de 18 años de edad. La rifaximina ha sido aprobado para uso a partir de 12 años de edad.

Los bebés y niños pequeños están en mayor riesgo de desarrollar la deshidratación de TD, que se puede prevenir con el uso temprano de soluciones de SRO. Los bebés amamantados deben seguir alimentando a la demanda, y alimentados con biberón pueden continuar bebiendo su leche de fórmula. Los bebés mayores y los niños pueden comer una dieta regular, dependiendo del nivel de su apetito, mientras que están enfermos. Los bebés que usan pañales corren riesgo de desarrollar una erupción dolorosa, ecxematous en sus nalgas en respuesta a las heces líquidas. La crema de hidrocortisona mejorará rápidamente esta erupción. Más información acerca de la diarrea y la deshidratación se discuten en el viajar de manera segura con los bebés y niños de sección en el capítulo 7.

Tabla 2-25. Composición de la OMS sales de rehidratación oral (SRO) para ^una enfermedad diarreica

¹ Organización Mundial de la Salud. Las sales de rehidratación oral (SRO): La producción de las nuevas SRO. Ginebra: OMS, 2006: p. 2-4.

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