Premis Travellers 'Preguntes freqüents

Aparició

• El determinant més important de risc és el destí de viatge, i hi ha diferències regionals tant en el risc i l'etiologia de la diarrea.
• El món es divideix generalment en tres graus de risc: baix, intermedi i alt.
  • Països de baix risc inclouen als Estats Units, Canadà, Austràlia, Nova Zelanda, Japó i països d'Europa septentrional i occidental.
  • De risc intermedi inclouen els països d'Europa de l'Est, Àfrica del Sud, i algunes de les illes del Carib.
  • Zones d'alt risc s'inclouen la major part d'Àsia, Orient Mitjà, Àfrica, Mèxic i Amèrica Central i del Sud.

Risc per als viatgers

La diarrea del viatger afecta per igual a viatgers d'ambdós sexes i és més comú en adults joves que en la gent gran. En curt termini, els viatgers, els accessos de TD no semblen protegir contra futurs atacs, i més d'un episodi de la TD pot ocórrer durant un sol viatge. Una cohort dels expatriats que s'estableixen a Katmandú, Nepal, van experimentar una mitjana de 3,2 episodis d'IT per persona en el seu primer any. A les regions més temperades, pot haver variacions estacionals en el risc de diarrea. Al sud d'Àsia, per exemple, durant els mesos de calor que precedeix el monsó, molt més altes taxes d'atac per incapacitat temporal són comunament reportats.

En entorns en els quals un gran nombre de persones no tenen accés a canonades o latrines, la quantitat de contaminació fecal en el medi ambient serà més gran i més accessible a les mosques. Capacitat elèctrica inadequada pot conduir a freqüents apagades o mal funcionament de refrigeració, la qual cosa pot resultar en l'emmagatzematge d'aliments insalubres i un major risc per a la malaltia. Subministrament inadequat d'aigua pot conduir a l'absència d'embornals per a rentar-se les mans pel personal del restaurant. Escassa capacitació en el maneig i preparació d'aliments pot conduir a la contaminació creuada de la carn i l'esterilització inadequada de les superfícies de preparació d'aliments i estris. En destinacions on efectius cursos de manipulació d'aliments han estat proporcionades, el risc de TD s'ha demostrat a disminuir. Cal assenyalar, però, que els agents patògens que causen TD no són exclusius dels països en desenvolupament. El risc de TD s'associa amb les pràctiques d'higiene en destinacions específiques i el maneig i preparació d'aliments en els restaurants dels països desenvolupats també.

Presentació clínica

• La diarrea bacteriana es presenta amb l'aparició sobtada de símptomes molestos que poden anar des rampes lleus i urgents deposicions soltes, per al dolor abdominal intens, febre, vòmits i diarrea amb sang.
• Enteropatògens virals presents en una forma similar als patògens bacterians, encara que amb vòmits norovirus pot ser més prominent.
• Diarrea per protozous, com la causada per Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, o, en general, té un inici més gradual dels símptomes de baix grau, amb 2-5 deposicions líquides per dia.
• El període d'incubació dels patògens pot ser un indici de l'etiologia de la TD.
  • Els patògens bacterians i virals tenen un període d'incubació de 6-48 hores.
  • Protozous patògens generalment tenen un període d'incubació de 1-2 setmanes i rares vegades es presenten en les primeres setmanes de viatge. Una excepció pot ser Cyclospora cayetanensis, que es pot presentar amb rapidesa en zones d'alt risc.
• Diarrea bacteriana no tractada té una durada de 3-5 dies. La diarrea viral dura 2-3 dies. Diarrea per protozous poden persistir per setmanes o mesos sense tractament.
• Un atac agut de gastroenteritis pot portar a la persistència dels símptomes gastrointestinals, fins i tot en absència d'infecció contínua (vegeu els viatgers persistents de diarrea en el capítol 4). Seqüeles post-infecciosa Altres inclouen l'artritis reactiva i la síndrome de Guillain-Barré.

Mesures preventives per als viatgers

• Per als qui viatgen a zones d'alt risc, diversos enfocaments es pot recomanar que es pot reduir però no eliminar completament el risc per a la discinèsia tardana. Aquests inclouen-
  • Instrucció sobre la selecció d'aliments i begudes
  • L'ús d'agents diferents dels medicaments antimicrobians per a la profilaxi
  • L'ús d'antibiòtics profilàctics
• Realització de petits contenidors de mà solucions o gels desinfectants (que conté almenys el 60% d'alcohol) pot fer que sigui més fàcil per als viatgers que es rentin les mans abans de menjar.

Aliments i begudes Selecció

La cura en la selecció d'aliments i begudes per al consum podria reduir el risc de contraure TD. Els viatgers han de ser advertits que els aliments que estan acabats de cuinar i servits ben calents són més segurs que els aliments que poden haver estat asseguts durant algun temps a la cuina o en un bufet. S'ha de tenir cura d'evitar les begudes diluïdes amb aigua no potable (sucs reconstituïts de fruites, gel i llet) i els aliments rentats amb aigua no potable, com les amanides. Altres aliments d'alt risc es troben la carn crua o poc cuinada i marisc, i sense pelar fruites i verdures crues. Les begudes segures inclouen els que s'embotellen i segellat, o amb gas. Begudes bullides i aquells apropiadament tractats amb iode o clor també pot ser consumit amb seguretat. Malgrat les precaucions dels aliments i l'aigua segueixen sent recomanats, els viatgers poden no ser sempre capaços d'adherir-sempre a l'assessoria. D'altra banda, molts dels factors que garanteixen la innocuïtat dels aliments, com ara la higiene restaurant, estan fora de control del viatger.

Les drogues per a la profilaxi Nonantimicrobial

El principal agent estudiat per a la prevenció de TD, amb excepció dels medicaments antimicrobians, és el subsalicilato de bismut (BSS), que és l'ingredient actiu en Pepto-Bismol. Estudis realitzats a Mèxic han mostrat que aquest agent (presa diàriament, ja sigui com a 2 unces de líquid o dues tabletes masticables quatre vegades al dia) redueix la incidència de TD de 40% a 14%. BSS comunament causa l'ennegriment de la llengua i la matèria fecal i pot causar nàusees, restrenyiment, i el tinnitus en rares ocasions. BSS ha de ser evitat pels viatgers amb al · lèrgia a l'aspirina, insuficiència renal, i la gota, i per aquells que prenen anticoagulants, probenecid o metotrexat. En els viatgers que prenen aspirina o salicilats per altres raons, l'ús de BSS pot donar lloc a toxicitat del salicilat. S'ha de tenir precaució en l'administració de BSS als nens amb infeccions virals, com varicel · la o la grip, a causa del risc de síndrome de Reye. SRS no està recomanat per a nens menors de 3 anys d'edat. Els estudis no han establert la seguretat de l'ús de BSS per períodes de 3 setmanes.

L'ús de probiòtics, com el Lactobacillus GG i Saccharomyces boulardii, s'ha estudiat en la prevenció de la TD en un nombre limitat de temes. Els resultats no són concloents, en part a causa dels preparatius estandarditzats d'aquests bacteris no són disponibles de forma fiable.

Els antibiòtics profilàctics

Els antibiòtics profilàctics s'han demostrat ser molt eficaç en la prevenció de la DT. Els estudis controlats han demostrat que les taxes de diarrea d'atac es va reduir de 40% a 4% en l'ús d'antibiòtics. L'antibiòtic profilàctic d'elecció ha canviat al llarg de les últimes dècades, com els patrons de resistència s'han desenvolupat. Agents com el trimetoprim-sulfametoxazol i doxiciclina bé s'ha considerat agents antimicrobians eficaços enfront de patògens entèrics bacterians. Les fluoroquinolones han estat els antibiòtics més eficaços per a la profilaxi i el tractament dels patògens bacterians TD, però l'augment de la resistència a aquests agents, principalment entre les espècies de Campylobacter, pot limitar el seu benefici en el futur. Un antibiòtic no absorbible, la rifaximina, està sent investigat pel seu potencial ús en la profilaxi de TD. En l'únic estudi publicat fins ara, la rifaximina va reduir el risc de TD en els viatgers a Mèxic en un 77%. Actualment, aquests antibiòtics no han de ser recomanats per a la majoria dels viatgers. A més de proporcionar una protecció contra els patògens no bacterians, l'ús d'antibiòtics pot estar associat amb reaccions adverses o al · lèrgiques en un determinat percentatge dels viatgers. L'ús d'antibiòtics profilàctics ha de ser sospesat davant del resultat de la utilització del sistema, a principis d'auto-tractament amb antibiòtics quan es produeix TD, que poden limitar la durada de la malaltia de 6-24 hores en la majoria dels casos.

Els antibiòtics profilàctics poden ser considerats a curt termini els viatgers que són d'alt risc (com amfitrions als que estan immunodeprimits) o si està prenent viatges crítics durant el qual fins i tot un període curt de diarrea podrien afectar el propòsit del viatge.

Tractament

Els antibiòtics són l'element principal en el tractament de la TD. Agents adjuvants utilitzats per al control dels símptomes també es pot recomanar.

Antibiòtics

Com a causes bacterianes de la TD superen en nombre a altres etiologies microbianes, el tractament empíric amb antibiòtics dirigits a patògens entèrics bacterians segueix sent la millor teràpia per TD. El benefici del tractament amb antibiòtics de la TD s'ha demostrat en nombrosos estudis. L'eficàcia d'un determinat antimicrobià depèn de l'agent etiològic i la seva sensibilitat als antibiòtics. Tant com a teràpia empírica o per al tractament d'un patogen bacterià específic, antibiòtics de primera línia inclouen els de la classe de les fluoroquinolones, com ciprofloxacina o levofloxacina. L'augment de la resistència microbiana a les fluoroquinolones, especialment entre els aïllaments de Campylobacter, pot limitar la seva utilitat en algunes destinacions com Tailàndia, on el Campylobacter és freqüent. Aïllats informes anecdòtics de casos de diarrea per Campylobacter resistent a passar periòdicament a altres destinacions. Una alternativa a les fluoroquinolones en aquesta situació és l'azitromicina. La rifaximina s'ha aprovat per al tractament de la DT causada per les soques invasives d'E E. No obstant això, atès que sovint és difícil per als viatgers a distingir entre la diarrea invasiva i no invasiva i ja que hauria de portar un medicament de suport en cas de diarrea invasiva, la utilitat general de la rifaximina en el tractament empíric d'auto-continua sent determinada.

Una sola dosi o un dia de teràpia per al TD amb una fluoroquinolona està ben establerta, tant pels assaigs clínics i l'experiència clínica. El millor règim per al tractament amb azitromicina no s'ha establert. Un estudi va utilitzar una dosi única de 1.000 mg, però els efectes secundaris (nàusees, principalment) poden limitar l'acceptació d'aquest gran dosi. L'azitromicina, 500 mg per dia durant 1-2 dies, sembla ser eficaç en la majoria dels casos de TD.

Agents de la motilitat

Antiespasmòdics proporcionen un alleujament simptomàtic i servir com un valuós complement a la teràpia antibiòtica en la TD. Opiacis sintètics, com la loperamida i el difenoxilato, poden reduir la freqüència d'evacuació intestinal i permetre als viatgers a viatjar en un avió o en autobús a l'espera dels efectes dels antibiòtics. La loperamida sembla tenir propietats antisecretoras també. La seguretat de loperamida quan s'usa juntament amb un antibiòtic apropiat ha estat ben establert, fins i tot en casos de patògens invasius. La loperamida es pot utilitzar en els nens, i formulacions líquides estan disponibles. A la pràctica, però, aquestes drogues poques vegades es dóna als nens petits.

Teràpia de Rehidratació Oral

Líquids i electròlits es perden en casos de TD, i la reposició és important, especialment en nens petits o adults amb malaltia mèdica crònica. En viatgers adults que tenen bona salut, la deshidratació greu amb resultat de TD és estrany que a menys que el vòmit prolongat és present. No obstant això, el reemplaçament de les pèrdues de líquids segueix sent un important complement a altres teràpies i ajuda a que el viatger se senti millor més ràpidament. Els viatgers han de recordar utilitzar úniques begudes que estan segellades o carbonatades, o coneguts per ser purificada. Per la pèrdua de líquids més greu, el reemplaçament es fa millor amb solucions de rehidratació oral (SRO), com ara l'OMS SRO solucions, que estan àmpliament disponibles a les botigues i farmàcies en la majoria dels països en desenvolupament (vegeu el Quadre 25.2 per més detalls). Sals de rehidratació oral es prepara mitjançant l'addició d'un paquet a la quantitat apropiada d'aigua bullida o tractada. Els viatgers poden trobar la majoria de les formulacions de sals de rehidratació oral és relativament difícil d'acceptar, per la seva salinitat. En la majoria dels casos, la rehidratació es pot mantenir amb qualsevol líquid acceptable.

El tractament de la TD causades per protozous

La causa parasitària més comuna de TD és Giardia lamblia, i les opcions de tractament inclouen metronidazol, tinidazol, i la nitazoxanida. Malgrat la criptosporidiosi és generalment una malaltia autolimitada en persones immunocompetents, la nitazoxanida pot ser considerat com una opció de tractament. Ciclosporiasis es tracta amb trimetoprim-sulfametoxazol. El tractament de la amebiasis és amb metronidazol o tinidazol, seguit per tractament amb un agent luminal com ara paromomicina.

El tractament per als nens

Els nens que acompanyen els seus pares en els viatges a destinacions d'alt risc es pot esperar a tenir TD també. No hi ha cap raó per retenir els antibiòtics dels nens que contreuen el TD. En nens més grans i adolescents, les recomanacions de tractament per la DT segueixi les dels adults, amb possibles ajustaments en la dosi de la medicació. Els macròlids com l'azitromicina es consideren de primera línia de tractament amb antibiòtics en els nens, encara que alguns experts ara utilitzen a curt curs de la teràpia fluoroquinolona per als viatgers menors de 18 anys d'edat. La rifaximina ha estat aprovat per a ús a partir de 12 anys d'edat.

Els nadons i nens petits estan en major risc de desenvolupar la deshidratació de TD, que es pot prevenir amb l'ús primerenc de solucions de SRO. Els nadons alletats han de seguir alimentant a la demanda, i alimentats amb biberó poden continuar bevent la seva llet de fórmula. Els nadons més grans i els nens poden menjar una dieta regular, depenent del nivell de la seva gana, mentre que estan malalts. Els nadons que usen bolquers corren risc de desenvolupar una erupció dolorosa, ecxematous en les seves natges en resposta a les excrements líquids. La crema de hidrocortisona millorarà ràpidament aquesta erupció. Més informació sobre la diarrea i la deshidratació es discuteixen al viatjar de manera segura amb els nadons i nens de secció en el capítol 7.

Taula 2-25. Composició de l'OMS sals de rehidratació oral (SRO) per a ^una malaltia diarreica

¹ Organització Mundial de la Salut. Les sals de rehidratació oral (SRO): La producció de les noves SRO. Ginebra: OMS, 2006: p. 2-4.

Referències

1. Steffen R. Epidemiologia de la diarrea del viatger. Scand J Gastroenterol Supl. 1983; 84:5-17.
2. RE Negre. Epidemiologia de la diarrea del viatger i la importància relativa de diversos patògens. Rev Infect Dis. 1990; 12 (Suppl 1): S73-9.
3. Adachi JA, Jiang ZD, Mathewson JJ, et al. Enteroagregante Escherichia coli com un important agent etiològic de la diarrea del viatger en 3 regions del món. Clin Infect Dis. 2001; 32 (12) :1706-9.
4. von Sonnenburg F, Tornieporth N, Waiyaki P, et al. Risc i l'etiologia de la diarrea en les destinacions turístiques diferents. The Lancet. 2000, 356 (9224) :133-4.
5. Shlim DR. Actualització en la diarrea del viatger. Infect Dis Clin North Am 2005; 19 (1) :137-49.
6. DuPont HL, Ericsson CD. Prevenció i tractament de la diarrea del viatger. N Engl J Med 1993; 328 (25) :1821-7.
7. Connor BA. Les seqüeles de la diarrea del viatger: se centren en la síndrome d'intestí irritable post-infecciosa. Clin Infect Dis. 2005; 41 (Suppl 8): S577-86.
8. Hoge CW, Gambel JM, Srijan A, et al. Tendències en la resistència als antimicrobians entre els patògens de la diarrea aïllats a Tailàndia més de 15 anys. Clin Infect Dis. 1998; 26:341-5.
9. DuPont HL, ZD Jiang, CD Ericsson, et al. La rifaximina en comparació amb la ciprofloxacina per al tractament de la diarrea del viatger: un estudi aleatoritzat assaig clínic doble cec. Clin Infect Dis. 2001; 33 (11) :1807-15.

Sigui Compartir Sociable,!

•